Schneiderovo dětské zdravotní centrum v Izraeli – Konference Duchenne Ukraine 2020

Nevo Yoram, vedoucí lékař neurologického ústavu

Otázky:

Je prednison a deflazakort v Izraeli zaregistrován?
Zaregistrován je prednison a prednisolon a ty se používají pro léčbu většiny pacientů. Deflazakort můžeme opatřit, když je potřeba.
Momentálně probíhá klinický test se steroidem, který má méně vedlejších účinků. Víte, zda bude tento steroid v Izraeli zaregistrován?
Jde o Vamorolone. Registrace v Izraeli probíhá většinou potom, co dojde ke schválení ze strany FDA nebo EMA. Tento klinický test ještě nebyl dokončen. Doufáme, že k tomu dojde příští rok a následně proběhne registrace. Mimo registrace je třeba, aby došlo k zařazení Vamorolone do toho, co zde nazýváme jako „košík“. Pokud bude součástí „košíku“, stát ukládá pojišťovně (HMO) povinnost hradit toto léčivo. Každý rok se v Izraeli vyhradí peníze pro nová léčiva. Všechna nová léčiva musí být registrována a poté zařazena do „košíku“.
 

Daniel Weigl, vedoucí lékař dětské ortopedie

V 90. letech se mělo za to, že chirurgické zákroky provedené mezi 4-6 rokem života, tedy v době než dojde k rozvoji kontraktur, mohou prodloužit schopnost chůze bez podpory a oddálit nutnost používat invalidní vozík. Jde o chirurgické zákroky na chodidlech, kolenech a bocích. Nicméně, pacienti kteří v minulosti podstoupili mnohočetné operace, věří, že výsledky a následná rehabilitace po operacích za to nestojí a jejich rodiny uvedly, že už by to znovu neabsolvovali. Mimo to, neexistují randomizované kontrolní studie, které by porovnaly různé terapeutické a chirurgické zákroky.
Dnes se pro zlepšení chůze doporučuje pouze operace chodidel s výraznou kontrakturou kotníku a to za podmínek, že pacient má stále dostatečně silné stehenní a pánevní svalstvo. Achillova šlacha se při tomto zákroku prodlužuje pouze do určité míry a v určitém místě, jinak má zákrok opačný efekt. Jelikož prodlužování Achillovy šlachy může mít za následek ztrátu schopnosti chůze, je snaha se tomu vyhýbat. U nechodících pacientů může operace chodidel umožnit nebo ulehčit nošení obuvi.
Skolióza se rozvine téměř u všech pacientů, kteří neužívají steroidy. Ukázalo se, že deflazakort dokáže výrazně snížit riziko vzniku skoliózy. Ortézy  pro prevenci skoliózy nefungují, přičemž mohou znesnadňovat dýchání. Skolióza přímo snižuje kapacitu plic: každých 10 stupňů zakřivení = snížení kapacity plic o 4%. Operace páteře se provádí pokud je zakřivení více než 30 stupňů a má zabránit dalšímu zhoršování, snížit bolest či zlepšit sed. Některé studie ukazují, že operace skoliózy oddaluje zhoršování dýchacích funkcí.
Obecně platí, že operace je poslední možností léčby.
 

Otázky:

Pacienti s DMD každý rok podstupují denzitometrické vyšetření. Stačí provádět denzitometrii pouze pro kosti paží či nohou nebo se musí prověřit všechny kosti?
Zpravidla se provádí jen denzitometrie stehenní kosti a páteře, jelikož zde se objevují zlomeniny nejčastěji.
Co se nejčastěji doporučuje pro prevenci zlomenin u pacientů užívajících steroidy?
Je třeba opatrnosti. Viděl jsem zlomeniny, při kterých došlo během fyzioterapie. Pro udržení silných kostí je dobré kosti zatěžovat. Vertikalizace je velmi důležitá i pro nechodící pacienty, jelikož to posiluje kosti. Doporučujeme 2 hodiny stání, samozřejmě s přestávkami. Aktivní fyzioterapie nemá hranice, ale při pasivní fyzioterapii je třeba být opatrný.
Jak vybrat správný korzet a jak ho nosit?
Korzety nezabraňují rozvoji skoliózy u pacientů s DMD. Podpěry se používají hlavně kvůli udržení vhodné pozice pacienta. Doporučujeme měkké podpěry. Tuhé podpěry nejsou vhodné jelikož tlak může kromě nepohodlí také ztěžovat dýchání.
Může váha těla přivodit zlomeniny?
Nikdy jsem neviděl zlomeniny způsobené stáním.
Můj syn občas  spadne na zem a potom brečí. V jakém případě je třeba vyhledat lékaře?
Když vidíte otoky, je to podezření pro přítomnost zlomeniny. Pokud nejsou patrné ani žádné deformity, počkejte několik hodin nebo až do druhého dne, a potom uvidíte, jak se bude dítě cítit.
Je nezbytné používat ortézy na rukou?
Doporučil bych je nosit předtím, než dojde k rozvoji kontraktur zápěstí.
Existují nějaké kontraindikace pro  dlahy u pacientů s DMD?
Nevím o takových problémech.
Jaké jsou možnosti léčby při snížené hustotě kostí?
Bisfosfonáty, ale musí být užívány v kontextu s jinou léčbou. Tím se zabývá spíše endokrinolog.
K čemu může dojít, když dítě s DMD spadne?
Nejrizikovější zlomenina je u stehenní kosti. Pokud se objevuje výrazná bolest stehna například při stání a pokud dítě nemůže dále stát, tak bych určitě provedl rentgen a stejně tak i v případě páteře.
Je pravda, že chůze na boso pomáhá s léčbou skoliózy?
Nevím, nedává to smysl. Neslyšel jsem o tom.
 

Dětská neuroložka Alla Kuzminsky

S užíváním glukokortikoidů se nedoporučuje začínat dříve než ve 2 letech, tedy v době, kdy se dítě učí různým pohybům. Nejvhodnější čas je mezi 4 a 8 rokem života. Před začátkem užívání steroidů je třeba dokončit veškerou vakcinaci, provést PPD test a podstoupit oční vyšetření.

Otázky:

Jaký režim užívání deflazakortu je bezpečnější?
Začínáme s dávkováním 0.75 mg/kg/den pro prednison nebo 0.9 mg/kg/den pro deflazakort. Pokud je dítě ve vývinu, nepředepisujeme více než 20mg prednisonu nebo 30 mg deflazakortu a to kvůli riziku vedlejších účinků.
Na Ukrajině se často doporučuje užívat steroidy po deset dní a poté na 10 dní vysadit.
Je to jedna z možností. My na klinice dávkujeme každý den. Dalšími možnostmi dávkování je: 10 dní ano/20 dní ne, jen o víkendu nebo obden. Tyto přerušované režimy mají menší účinek oproti každodennímu dávkování. Je to napsané v pokynech. Pokud se objeví vedlejší účinky, snížíme dávku nebo přejdeme na přerušovaný režim. Pro učinění rozhodnutí o vysazení steroidů nebo o změně režimu dávkování je nutné provést také fyzioterapeutické vyšetření.
Dítě před operací nedostalo stresovou dávku steroidů. Mělo by tuto dávku dostat později až operace skončí?
Ano, během tří dnů po operaci.
Musíme měnit dávku steroidů pro ochránění žaludku, když užíváme stresovou dávku?
Změnit dávku steroidů není doporučeno.
Jaká je maximální dávka deflazakortu pro stresové situace?
V těchto situacích se bere hydrokortizol.
Hladina kortizolu je nižší než norma. Měla by se zvýšit dávka steroidů?
Ne. Děti, které dlouhodobě užívají steroidy trpí kortizolovou nedostatečností a my nechceme tuto hladinu navyšovat.
Může být hladina kortizolu nižší než 10 mcg/dL a co dělat v těchto situacích?
Neřeší se to zvyšováním dávky. Zeptejte se endokrinologa.
Máte doporučení pro volbu steroidů?
Na naší klinice začínáme s prednisolonem a u dětí s danalonem, což je sirup. Prednison je levnější a snadno k dostání. Pokud se projeví vedlejší účinky jako nabírání na váze nebo podrážděnost, přejdeme na deflazakort nebo jiný režim. Deflazakort je velmi dobrý, ale způsobuje více katarakt a přivozuje menší vzrůst postavy.
Lékař nám často navrhuje používat antibiotika pro případ viru a to i bez potřebných vyšetření. Jak antibiotika ovlivňují děti s DMD?
To je nesprávná otázka. Lékař antibiotika může doporučit při febrilní infekci, ale ne při virové. Antibiotika nejsou účinná proti virům. Nicméně, během užívání steroidů se mohou objevit příznaky bakteriálního onemocnění, což může být těžké diagnostikovat a proto Váš lékař asi doporučoval antibiotika.
Co doporučujete ohledně vakcinace?
Děti s DMD užívající steroidy jsou náchylnější k infekcím. Podle pokynů se doporučuje dětem na steroidech každoroční očkování proti chřipce a každých 5 pět očkování proti pneumokoku.
Pokud užíváme kortikosteroidy každý den, jaké dávkování zvolit pro to, abychom se vyvarovali obtížným situacím. Prosím, jak vypadá vhodné schéma dávkování?
Jedná se o dlouhodobé dávkování po celý život. I pokud dítě již nechodí, je nutné pokračovat s podáváním steroidů. Víme o mnoha vedlejších účincích. Nedoporučuje se dělat pauzy. Pokud jsou vedlejší účinky velké, přechází se na deflazakort. V těch nejvážnějších případech je možné steroidy zcela vysadit, což je velmi vzácné.
Mému dítěti je 13 let a během noci má problémy s dýcháním a přes den ho bolí hlava. Je to důvod k obavám?
Určitě je velmi důležité to sdělit lékaři.
Existují doporučení pro užívání steroidů u dospělých s BMD?
Když mluvíme o steroidech, zvažujeme výhody a vedlejší účinky. Je evidentní, že pacient s mírnou formou BMD bude vystaven vedlejším účinkům, které v tomto případě převáží pozitiva. Existují vážnější a vážné formy BMD. U těchto pacientů s vážnější formou BMD je to individuální otázka a někteří z těchto pacientů steroidy užívají.
Patnáctileté dítě nikdy nebralo steroidy a již nechodí. Doporučujete nyní začít se steroidy?
Je třeba více informací o pacientovi. Pokud se jedná o pacienta v pokročilém stádiu a nemá téměř žádné svalstvo, v tomto případě pravděpodobně nezačneme se steroidy. Opakem je situace, když se jedná o nechodícího, který má sílu v rukou a hodně svalů a chceme zachovat tuto sílu. Musíme si zapamatovat pozitivní účinek pro svaly trupu a respirační svalstvo. Je to individuální.
Jak je to v Izraeli s diagnostikou DMD u malých dětí?
Vyšetření kreatinfosfokinázy (CPK) se provádí u hypotonických dětí. Toto vyšetření se většinou provádí u dětí, které samostatně nechodí ani v 18 měsících věku. Mnoho dětí je diagnostikováno velmi brzo, pokud jsou výsledky jaterních testů zvýšené. Pokud mají pacienti zvýšenou hladinu jaterního enzymu SGPT, je třeba ověřit hladinu CPK a pokud i ta je zvýšená, je to vodítko pro přítomnost svalové dystrofie.
 

Dětská pneumoložka Hagit Levine

Otázky:

V kolika letech dítěte by rodiče měli věnovat pozornost dýchacím obtížím?
K těmto komplikacím většinou nedochází před ztrátou schopnosti chůze. Tyto komplikace se mohou před ztrátou schopnosti chůze objevit a to kvůli obezitě a může se jednat například o obstruktivní spánkovou apnoe. Spánkovou studii děláme jednou za rok. Nakonec to tedy není otázka věku, ale symptomů, které se objeví nejprve v noci (například chrápání).
Navazující otázka: Co mají v tomto případě rodiče dělat kromě vyhledání pneumologa?
Po návštěvě pneumologa se měří hladina CO2 (transkutánně nebo z krve) a  provede se spánková studie. Od 5. roku života se provádí spirometrie a posouzení plicních funkcí a v průběhu života se provádí pravidelné kontroly.
Mohou děti s DMD užívat léky proti kašli?
Nedoporučuju používat sirup proti kašli, jelikož je třeba, aby pacient hleny vykašlal. Doporučuji inhalovat slanou vodu nebo kortikosteroidy, což může pomoci při infekci bronchů a nadměrném zahlenění. Dále při nadměrném zahlenění a pokud pacient nemá sílu vykašlávat, je třeba použít kašlacího asistenta.
 

Dětská neuroložka Sharon Aharoni

Otázky:

Jak bezpečná je pro děti účast v klinických testech?
Účastnit se v klinických testech je velice důležité, jelikož je to budoucnost. Není se třeba obávat, pokud se účastníte testů velkých společností, které již nějakou dobu působí v tomto odvětví. A dále pokud se jedná o mezinárodní studii, pokud byly provedeny preklinické studie na myších a zvířatech. Účast na klinických testech je budoucnost – to je cesta, jakou se léky vyvíjí.
Je deflazakort z Egypta a z Itálie totožný?
Nevím jaké společnosti tam prodávají léčiva.
Mohou se pacienti z jiných zemí účastnit klinických testů v Izraeli?
Ano, máme pacienty z jiných zemí, ale znamená to pro ně, že musí většinou v Izraeli zůstat na delší pobyt. Při některých klinických testech je vyžadováno se dostavit na terapii například každý týden nebo 2x v měsíci apod.
Jaké léčivo v klinických testech má momentálně nejlepší výsledky?
Myslím, že je to Vamorolone, který by mohl nahradit steroidy a díky svým dobrým výsledkům bude pravděpodobně schválen v FDA. Druhá fáze genové terapie ještě nezačala a nevím jak to dopadne.
Jak dlouho trvá klinický test s jedním léčivem?
Asi 10 let nebo více, než se léčivo dostane na trh. Může se stát, že jen preklinický test trvá 10 let. Pro každou fázi musíte také naverbovat pacienty.
Může být mikro-dystrofin použit pro léčbu nesmyslných mutací?
Mikro-dystrofin je určen pro všechny mutace. Tuto léčbu může podstoupit kdokoli s DMD.
Jak rozhodujete o tom, které klinické testy a s jakým léčivem se budou konat ve vašem centru?
Na základě genetických údajů všech pacientů si můžeme vybrat vhodného pacienta. Pokud má pacient například nesmyslnou mutaci, je vhodným kandidátem pro Translarnu. V případě, že má deleci léčitelnou přeskočením exonu 51, je pro něj vhodným léčivem Exondys 51, který je v Izraeli schválen. V našem centru momentálně probíhají klinické testy s léčivy pro přeskočení exonů 53 a 45. Vyondys je také schválen.
Mikro-dystrofin je aplikován jednou za život nebo pravidelně?
Je to jednorázová terapie, tedy jednou za život.
Je mikro-dystrofin schválený?
S mikro-dystrofinem byly zatím provedeny pouze první fáze klinických testů a chystají se druhé fáze. Tyto testy provádí firmy Pfizer, Sarepta a SOLID. V našem centru budeme vybírat pacienty pro klinický test Pfizeru. Je to daleko od schválení v FDA.
Jaká léčiva doporučujete pro deleci v exonu 57?
Nemyslím, že existuje takové léčivo. Začněte se steroidy nebo se přihlaste do klinických testů s genovou terapií.

Sdílet: