Kosti a DMD – Konference Duchenne Ukraine 2020

Na konferenci, kterou v prosinci 2020 pořádala pacientská organizace Duchenne Ukrajine hovořila dětská endokrinoložka Rachel Bello ze Schneiderova dětského zdravotního centra v Izraeli.
Svalová síla má při růstu hlavní vliv na stav kostí. Každodenní aktivity jsou nutné pro remodelaci kostí. Nedostatek těchto stimulů u dětí s DMD vede k menším přírůstkům kostní hmoty. Léčba glukokortikoidy do určité míry zachovává svalovou hmotu a to znamená více stimulů pro kosti. Na druhé straně glukokortikoidy zasahují do regulace růstových a pohlavních hormonů a vitaminu D. Dále ovlivňují vápník a metabolismus kostí. Kortikosteroidy mohou způsobit ztrátu kostní hmoty.
Podle nedávné retrospektivní studie, které se zůčastnilo více než 800 chlapců s DMD, bylo u chlapců s DMD pozorováno až 4x větší výskyt zlomenin než u zdravých dětí. Největší pravděpodobnost vzniku zlomeniny zde souvisela s deflazakortem. Ve věku 11 let již polovina chlapců zažila první zlomeninu. Nejčastěji se jednalo o zlomeniny obratlů a tyto zlomeniny jsou často bezpříznakové. Na základě vyššího výskytu zlomenin u obratlů se doporučuje provádět rentgen páteře 1 až 2x za rok.
Ve studii z roku 2003 byla u dětí užívajících kortikosteroidy zjištěna snížená hustota minerálů v kosti a výrazně snížená hladina vitaminu D.
Během prospektivní studie z roku 2011 bylo sledováno 33 pacientů v průběhu tří let, kteří po 2 roky denně užívali vitamin D (32 IU/kg) a vápník (alespoň 1g). Všichni chlapci zároveň užívali prednison každé dva dny o dávce 1.25 mg/kg. Po dvou letech se hladina vitaminu D zvýšila u všech chlapců a dostala se na správnou fyziologickou hodnotu. Spolu se zvyšující se hladinou vitaminu D poklesla zvýšená hladina parathormonu. Vápník v moči se po dvou letech také stabilizoval. Abnormálně zvýšené hladiny CTx a NTx (biologické ukazatele kostní resorpce) se po dvou letech výrazně snížily. Celkově se hustota a obsah minerálů v kostech výrazně zvýšily u 65% všech chlapců a biologické ukazatele kostí se stabilizovaly u 78.8% ze všech chlapců. V průběhu 2 let léčby bylo pozorováno také 2x méně zlomenin.
Ve Schneiderově centru předepisují dětem s DMD vitamin D v dávkách 2000 IU/denně s tím, že chlapci užívající steroidy musí často užívat vyšší dávky a to až 4000 IU/denně.
Podle retrospektivní studie z roku 2011, chlapci, kteří užívali bisfosfonáty, se dožívali více let a to hlavně v případě, že bisfosfonáty užívali více než 6 let. Bisfosfonáty mají ochranný účinek pro obratle. Doporučuje se kyselina zoledronová (zoledronát) a pamidronová (pamidronát). Zoledronát se dávkuje méně častěji a používají se menší dávky oproti pamidronátu a oba bisfosfonáty se podávají formou infuzí. Bisfosfonáty mají vedlejší účinky, které je nutno prodiskutovat s lékařem.
Denosumab je lidská protilátka, která utlumuje resorpci kostí a je další z možností léčby osteoporózy způsobené glukokortikoidy. Účinek denosumabu je mnohem kratší než účinek bisfosfonátů.
Teriparatid je rekombinantní forma parathormonu. U jednoho dvacetiletého chlapce s DMD trpícího osteoporózou teraparatid zcela odstranil bolest zad způsobenou zlomeninami obratlů a kromě zlepšení stavu kostí došlo po 6 měsíční terapii k celkovému zlepšení kvality života.
Kromě léčby je důležité se ujistit, aby se zavedla preventivní opatření, která do budoucna minimalizují pády a úrazy dítěte.
 

Otázky:

Pokud dítě nemá zlomeniny, mělo by bisfosfonáty užívat preventivně? Obáváme se vedlejších účinků, usazenin vápníku v ledvinách a v kloubech.
Neexistují důkazy o profylaktickém působení bisfosfonátů, takže nyní to nemohu doporučit.
Co se musí sledovat kromě hladiny vápníku a vitaminu D?
V krvi sledujeme také hladiny fosforu, alkalinfosfatázy a kreatininu. Sledujeme množství vápníku v moči na přítomnost hyperkalciurie. Pokud dítě léčebně užívá vitamin D a vápník, každý 1 až 2 roky se provádí ultrasonografie ledvin.
Je třeba provést denzitometrii před začátkem hormonální léčby ve věku 4 let?
V Izraeli to neděláme. Děláme to většinou až po dvouletém užívání steroidů.
Od jakého věku a jak často by měla probíhat léčba bisfosfonáty?
Opět, nepodáváme je za účelem profylaxe. Léčba bisfosfonáty probíhá pouze v případě, že se objeví časté zlomeniny a pak se postupuje podle pokynů. Pokud má dítě zlomeniny obratlů již ve věku kolem 5-6 let, budou mu podávány bisfosfonáty.
Jaké dávky bisfosfonátů se používají u dětí?
Jedna dávka pamidronátu se pohybuje od 1 do 30 mg a podává se 3 dny v kuse a to se opakuje vždy jednou za 3-4 měsíce.
Doporučujete užívat vitamin D teď v zimě?
Určitě ano a to na základě jeho hladiny v krvi s tím, že jeho kýžená koncentrace je 75 nmol/l.
Úroveň vápníku je v normálu, ale hladina vitaminu D není. Má dítě brát vitamin D spolu s vápníkem?
Často vidíme dobrou hladinu vápníku v krvi i přesto, že ho dítě ve stravě nemá dostatek. Velmi často vidíme sníženou hladinu vitaminu D způsobenou glukorotikoidy. Doporučuji užívat vitamin D podle hladiny v krvi. Co se týče vápníku, výživový specialista doporučí změnu stravování a pokud toto není pro pacienta možné, pak doporučujeme 1 tabletu vápníku denně a to i přesto, že hladina vápníku v krvi je v normě.
Jak dlouho dítě užívá pamidronát?
Neexistují žádné pokyny, které by to přesně udávaly. Jakmile dochází při léčbě ke stabilizaci všech parametrů, sníží se dávka nebo frekvence dávkování nebo se léčba zcela ukončuje. Je to individuální. Léčba většinou trvá více než 2 až 3 roky.
Předepisujete bisfosfonáty pro nechodící děti, které trpí bolestmi kostí?
Při bolesti kostí a bez přítomnosti zlomenin se nedoporučuje podávat bisfosfonáty. Musíme spolu s ostatními specialisty zjistit, co tu bolest způsobuje. Před několika lety tu byl chlapec s těmito bolestmi a neměl zlomeniny. Zjistili jsme, že měl vřed způsobený nevhodným sezením.

Sdílet: